様式第６号（第８条関係）

年　　　月　　　日　

雲南市長　様

補助対象者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

雲南市森林バイオマス推進事業補助金交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で額の確定通知のあった、
　　年度雲南市森林バイオマス推進事業補助金を下記のとおり請求します。

記

１．請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．振込口座
金融機関名		銀行・農協
信金・労金
信組・信連	本・支店名		本店・本所
支店・支所
出張所・代理店	
口座の種別	１．普通　２．当座
３．貯蓄　４．その他	口座番号								
口座名義人
（補助対象者と
同一のこと）	フリガナ		
	氏　名