様式第1-1号 A4ﾀﾃ

参加表明書

年　　月　　日　

　　雲南市長　　様

住所　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

　下記業務の技術提案書に基づく選定について関心がありますので、参加の希望を表明します。
　なお、当該業務について、公募型プロポーザル方式に係る手続き開始の公告の「２．技術提案書の提出者に必要とされる要件」に該当する者であること、並びに本書及び技術提案書の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

1　対象業務：木次中学校建設事業　木次中学校整備設計業務

2　添付書類：

連絡先　　担当者所属・氏名　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　
Eﾒｰﾙ   　　　　　　

様式第1-2号 A4ﾀﾃ

参加表明書

年　　月　　日　

　　雲南市長　　様

設計共同企業体名　　　　　　　　
代表企業　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
構成企業　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

　下記業務の技術提案書に基づく選定について関心がありますので、参加の希望を表明します。
　なお、当該業務について、公募型プロポーザル方式に係る手続き開始の公告の「２．技術提案書の提出者に必要とされる要件」に該当する者であること、並びに本書及び技術提案書の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

1　対象業務：木次中学校建設事業　木次中学校整備設計業務

2　添付書類：

連絡先　　担当者所属・氏名　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　
Eﾒｰﾙ   　　　　　　

様式第2号 A4ﾀﾃ

設計共同企業体協定書
（目的）
第１条	当設計共同企業体は、木次中学校建設事業　木次中学校整備設計業務（以下「設計業務」という。）を共同連帯して行うことを目的とし、他の事業は一切行わない。
（名称）
第２条	当設計共同企業体は、　　　　　　　設計共同企業体（以下「企業体」という。）と称する。
（事務所の所在地）
第３条	当企業体は、事務所を　　　　　　　　　　　　　　　に置く。
（成立の時期及び解散の時期）
第４条	当企業体は、令和　　年　月　日に成立し、設計業務の委託契約の履行後１２箇月を経過するまでの間は、解散することができない。
２  前項の存続期間は、構成員全員の同意を得てこれを延長することができる。
３　設計業務を受託できなかったときは、当企業体は、第１項の規定にかかわらず、当設計業務に係る委託契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員の住所及び名称）
第５条	当企業体の構成員は、次のとおりとする。

　　　　所　 在 　地　　○○市○○町○○番地
　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　所 　在 　地　　○○市○○町○○番地
　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（代表者の名称）
第６条	当企業体は、　　　　　　　　　　　　を代表者とする。
（代表者の権限）
第７条	当企業体の代表者は、設計業務の履行に関し、企業体を代表してその権限を行うことを名義上明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに請負代金の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資の割合等）
第８条	当企業体の各構成員の出資割合は次のとおりとする。
　　出資の割合　　商号または名称　　　　　　　　　　　　　　　　　％
　　　　　　　　　商号または名称　　　　　　　　　　　　　　　　　％
２　金銭以外のものによる出資については、時価を考慮し構成員が協議して定めた額をもって前項の割合に参入する。
（運営委員会）
第９条	当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、設計業務の履行に当たるものとする。
（構成員の責任）
第１０条	各構成員は、運営委員会が決定した工程表によりそれぞれの分担業務の進捗を図り、委託契約の履行に関し連帯して責任を負うものとする。
（取引金融機関）
第１１条	当企業体の取引金融機関は、　　　　　とし、当企業体の名称を冠した代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第１２条	当企業体は、設計業務完了後、当該業務について決算するものとする。
（利益の配当の割合）
第１３条	決算の結果利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員に利益を配当するものとする。
（欠損金の負担の割合）
第１４条	決算の結果欠損金を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第１５条	本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできない。
（業務途中における構成員の脱退に対する措置）
第１６条	構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が設計業務を完了する日までは脱退することができない。
２　構成員のうち途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存構成員が共同連帯して設計業務を完成する。
３　第1項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資割合は、脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第8条に規定する割合に加えた割合とする。
４　脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際に行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除して金額を返還するものとする。
５　決算の結果利益を生じた場合において、脱退した構成員には利益の配当は行わない。
（業務途中における構成員の破産又は解散に対する措置）
第１７条	構成員のうちいずれかが業務途中において破産し、又は解散した場合等においては、第１６条第２項から第５項までを準用するものとする。
（代表者の変更）
第１８条	代表者が脱退した場合または代表者としての責務を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の構成員全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすることができるものとする。
（業務完了後解散までの間における構成員の脱退、破産または解散した場合等の処置）
第１９条	構成員の中のいずれかが設計業務完了後当企業体が解散に至るまでの期間において脱退し、破産し、または解散した場合等における処置については、残存構成員の決するところによる。
（解散後のかし担保責任）
第２０条	当企業体が解散した後においても、当該業務につきかしがあったときは、各構成員は共同連帯してその責めに任ずるものとする。
（協定書に定めない事項）
第２１条	この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。

　○○○設計共同企業体協定を締結したので、その証としてこの協定書○通を作成し、各通に構成員が記名押印し、各自所持するものとする。

令和　　年　　月　　日

○○○設計共同企業体
所在地
代表者　　商号又は名称
代表取締役　　　　　　　　　　　　　　㊞

○○○設計共同企業体
所在地
構成員　　商号又は名称
代表取締役　　　　　　　　　　　　　　㊞

様式第3-1号 A4ﾀﾃ
設計事務所の概要（単体企業）
事務所の名所		
本社の住所		
対応する事務所の所在地		
経営規模	資本金	（　　　　　　　　百万）	
	売上高
（直近3ヶ年）	（R5：　　　百万）、（R6：　　　百万）、（R7：　　　百万）	
資格名	職員数	合計	
建　　　築	一級建築士	意　匠	人	人	
		構　造	人（内構造設計一級建築士　　　人）		
		設　備	人（内設備設計一級建築士　　　人）		
	二級建築士	意　匠	人	人	
		構　造	人		
		設　備	人		
	建築設備士	人	
	その他	意　匠	人	人	
		構　造	人		
		設　備	人		
その他	（　　　　　　　　　　　）	人	
	（　　　　　　　　　　　）	人	
	（　　　　　　　　　　　）	人	
※事務所に所属する有資格者の職員数を記入してください。
※複数の分野を担当する職員については、最も専門とする分野に記入してください。
※複数の資格を有する職員についてはいずれか一つの資格の保有者として取り扱ってください。
※その他については、建築に関する有資格職員が在籍する場合、資格名と合計人数を記載してください。
※本様式の他にパンフレット及びホームページ等で事務所の概要が確認出来る資料があれば提出してください。

様式第3-2号 A4ﾀﾃ
設計事務所の概要（代表企業）
事務所の名所		
本社の住所		
対応する事務所の所在地		
経営規模	資本金	（　　　　　　　　百万）	
	売上高
（直近3ヶ年）	（R5：　　　百万）、（R6：　　　百万）、（R7：　　　百万）	
資格名	職員数	合計	
建　　　築	一級建築士	意　匠	人	人	
		構　造	人（内構造設計一級建築士　　　人）		
		設　備	人（内設備設計一級建築士　　　人）		
	二級建築士	意　匠	人	人	
		構　造	人		
		設　備	人		
	建築設備士	人	
	その他	意　匠	人	人	
		構　造	人		
		設　備	人		
その他	（　　　　　　　　　　　）	人	
	（　　　　　　　　　　　）	人	
	（　　　　　　　　　　　）	人	
※事務所に所属する有資格者の職員数を記入してください。
※複数の分野を担当する職員については、最も専門とする分野に記入してください。
※複数の資格を有する職員についてはいずれか一つの資格の保有者として取り扱ってください。
※その他については、建築に関する有資格職員が在籍する場合、資格名と合計人数を記載してください。
※本様式の他にパンフレット及びホームページ等で事務所の概要が確認出来る資料があれば提出してください。

様式第3-3号 A4ﾀﾃ
設計事務所の概要（構成企業）
事務所の名所		
本社の住所		
対応する事務所の所在地		
経営規模	資本金	（　　　　　　　　百万）	
	売上高
（直近3ヶ年）	（R5：　　　百万）、（R6：　　　百万）、（R7：　　　百万）	
資格名	職員数	合計	
建　　　築	一級建築士	意　匠	人	人	
		構　造	人（内構造設計一級建築士　　　人）		
		設　備	人（内設備設計一級建築士　　　人）		
	二級建築士	意　匠	人	人	
		構　造	人		
		設　備	人		
	建築設備士	人	
	その他	意　匠	人	人	
		構　造	人		
		設　備	人		
その他	（　　　　　　　　　　　）	人	
	（　　　　　　　　　　　）	人	
	（　　　　　　　　　　　）	人	
※事務所に所属する有資格者の職員数を記入してください。
※複数の分野を担当する職員については、最も専門とする分野に記入してください。
※複数の資格を有する職員についてはいずれか一つの資格の保有者として取り扱ってください。
※その他については、建築に関する有資格職員が在籍する場合、資格名と合計人数を記載してください。
※本様式の他にパンフレット及びホームページ等で事務所の概要が確認出来る資料があれば提出してください。

様式第4-1号 A4ﾀﾃ
設計事務所の業務実績（単体企業）
業務名	業務内容	発注者
（事業主）	発注形態	施設概要	施設完成
年月日	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※平成28年4月1日以降に、延べ面積2,000㎡以上の校舎（大学、専門学校等を除く。）における改築又は新築の基本設計業務又は実施設計業務（完了又は業務中）の実績を記入してください。
※業務内容には、基本設計、実施設計、基本・実施設計のいずれかを記入してください。
※再委託を受けた業務の場合、契約相手方を記載し、(　)内に事業主を記載してください。
※受注形態には、単体企業、設計共同企業体及び協力事務所の別を記入し、設計共同企業体の場合には他の構成員を、協力事務所の場合は、元請事務所名を(　)書きで記入してください。
※同種業務実績の内容を確認できる資料（契約日、施設の概要、業務完了日、着工年月日等が記載されているもの。）の写しを添付してください。
※施設概要欄には、対象施設の用途、構造、延べ面積、階数（地上、地下）を記入してください。	

様式第4-2号 A4ﾀﾃ
設計事務所の業務実績（代表企業）
業務名	業務内容	発注者
（事業主）	発注形態	施設概要	施設完成
年月日	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※平成28年4月1日以降に、延べ面積2,000㎡以上の校舎（大学、専門学校等を除く。）における改築又は新築の基本設計業務又は実施設計業務（完了又は業務中）の実績を記入してください。
※業務内容には、基本設計、実施設計、基本・実施設計のいずれかを記入してください。
※再委託を受けた業務の場合、契約相手方を記載し、(　)内に事業主を記載してください。
※受注形態には、単体企業、設計共同企業体及び協力事務所の別を記入し、設計共同企業体の場合には他の構成員を、協力事務所の場合は、元請事務所名を(　)書きで記入してください。
※同種業務実績の内容を確認できる資料（契約日、施設の概要、業務完了日、着工年月日等が記載されているもの。）の写しを添付してください。
※施設概要欄には、対象施設の用途、構造、延べ面積、階数（地上、地下）を記入してください。	

様式第4-3号 A4ﾀﾃ
設計事務所の業務実績（構成企業）
業務名	業務内容	発注者
（事業主）	発注形態	施設概要	施設完成
年月日	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※平成28年4月1日以降に、延べ面積2,000㎡以上の校舎（大学、専門学校等を除く。）における改築又は新築の基本設計業務又は実施設計業務（完了又は業務中）の実績を記入してください。
※業務内容には、基本設計、実施設計、基本・実施設計のいずれかを記入してください。
※再委託を受けた業務の場合、契約相手方を記載し、(　)内に事業主を記載してください。
※受注形態には、単体企業、設計共同企業体及び協力事務所の別を記入し、設計共同企業体の場合には他の構成員を、協力事務所の場合は、元請事務所名を(　)書きで記入してください。
※同種業務実績の内容を確認できる資料（契約日、施設の概要、業務完了日、着工年月日等が記載されているもの。）の写しを添付してください。
※施設概要欄には、対象施設の用途、構造、延べ面積、階数（地上、地下）を記入してください。	

様式第5号 A4ﾀﾃ
管理・主任技術者の経歴等
氏名	　	所属会社名	　	
担当業務分野	管理技術者・主任技術者（総合・構造・設備）・（　　　　　　　　　　）	
実務経験年数	○年○月　～　○年○月　	（○年○月）	　	
保有資格				
・一級建築士	（登録番号：　　　　　　　　）	取得年月日：　　　年　　月　　日	
・構造設計一級建築士	（登録番号：　　　　　　　　）	取得年月日：　　　年　　月　　日	
・設備設計一級建築士	（登録番号：　　　　　　　　）	取得年月日：　　　年　　月　　日	
・二級建築士	（登録番号：　　　　　　　　）	取得年月日：　　　年　　月　　日	
・建築設備士	（登録番号：　　　　　　　　）	取得年月日：　　　年　　月　　日	
・（　　　　　　）	（登録番号：　　　　　　　　）	取得年月日：　　　年　　月　　日	
・（　　　　　　）	（登録番号：　　　　　　　　）	取得年月日：　　　年　　月　　日	
・（　　　　　　）	（登録番号：　　　　　　　　）	取得年月日：　　　年　　月　　日	
同種業務の実績	
業務名	発注者	受注形態	施設概要	施設完成年月日	

					

					
CPD制度（継続能力開発制度）の実績	
R7年度　取得単位数		単位	
※管理技術者、主任技術者及び本業務の担当を予定している全ての技術者の経歴等を記載してください。
※担当業務分野については、管理技術者、総合、構造、設備の担当する分野に○をしてください。なお、担当分野を追加する場合は、その担当する分野名を記入し作成してください。
※保有資格については、技術者が保有している建築に関する資格を全て記入してください。
※同種業務の実績は、平成28年4月1日以降に、延べ面積2,000㎡以上の校舎（大学、専門学校等を除く。）における改築又は新築の基本設計業務又は実施設計業務（完了又は業務中）の実績を記入してください。
※受注形態には、単体企業、設計共同体及び協力事務所の別を記入し、設計共同体の場合には他の構成員を、協力事務所の場合は、元請事務所名を(　)書きで記入してください。
※施設概要欄には、対象施設の用途、構造、延べ面積、階数（地上、地下）を記入してください。
※CPD制度の実績については、令和7年度の実績を記載してください。また、その取得単位を証明できる書類の写しを添付してください。
※本様式は技術者ごとに作成してください。	

様式第6号 A4ﾀﾃ
協力事務所の内容等
名称	　	代表者名	　	
所在地	　	
分担業務	　	
協力を受ける理由
及び具体的な内容	　	
　	
名称	　	代表者名	　	
所在地	　	
分担業務	　	
協力を受ける理由
及び具体的な内容	　	
　	
名称	　	代表者名	　	
所在地	　	
分担業務	　	
協力を受ける理由
及び具体的な内容	　	

様式第7-1号 A4ﾀﾃ

技　　術　　提　　案　　書

　業務名：木次中学校建設事業　木次中学校整備設計業務

　標記業務について、技術提案書を提出します。

令和　　年　　月　　日

　　雲南市長　　様

住所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

連絡先　　担当者所属・氏名　　　　　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　 　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　　　　　 
Ｅメール：　　　　　　　　　　　　　　　 

様式第7-2号 A4ﾀﾃ

技　　術　　提　　案　　書

　業務名：木次中学校建設事業　木次中学校整備設計業務

　標記業務について、技術提案書を提出します。

令和　　年　　月　　日

　　　雲南市長　　様

設計企業体名
代表企業
住所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

連絡先　　担当者所属・氏名　　　　　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　 　　　
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　　　　　 
Ｅメール：　　　　　　　　　　　　　　　 

様式第8号 A4ﾀﾃ
業務の実施方針及び手法
業務の遂行に関する事項	本業務への取組意欲、業務実施方針、取組体制・設計チームの特徴を簡潔に記載する。なお、提出者（協力事務所を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名等）を記載してはならない。	

様式第9号 A4ﾖｺ
特に重視する設計上の配慮事項
テーマ①　立地条件を考慮した敷地利用に関する考え方	
	
※提出者（協力事務所を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名等）を記載してはならない。
様式第10号 A4ﾖｺ
特に重視する設計上の配慮事項
テーマ②　新しい時代の学びを促進し、社会で生きる力を育む空間づくりに関する考え方	
	
※提出者（協力事務所を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名等）を記載してはならない。
様式第11号 A4ﾖｺ
特に重視する設計上の配慮事項
テーマ③　ライフサイクルコストと環境負荷の低減に関する考え方	
	
※提出者（協力事務所を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名等）を記載してはならない。
様式第12号 A4ﾖｺ
特に重視する設計上の配慮事項
テーマ④　基本計画等に記載のない事項に関する独自提案	
	
※提出者（協力事務所を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名等）を記載してはならない。

様式第13号 A4ﾀﾃ

令和　　年　　月　　日

　　雲南市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(質問者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号及び名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者指名

担当者所属・氏名　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　  ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　　　 
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　　　　　 
Ｅメール：　　　　　　　　　　　　　　　 

参加表明書等に係る質問書

  令和　　年　月　日付けで公告のあった木次中学校建設事業　木次中学校整備設計業務に関する公募型プロポーザルの参加表明書等について、質問書を提出いたします。

	質問件名	書類該当箇所	質問内容	
１				
２				
※質問が無い場合は、質問書を提出する必要はありません。
※適宜欄を増やして使用してください。	

様式第14号 A4ﾀﾃ

令和　　年　　月　　日

　　雲南市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(質問者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号及び名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者指名　　　　　　　　　　　　　

担当者所属・氏名　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　  ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　　　　　　 
ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　　　　　 
Ｅメール：　　　　　　　　　　　　　　　 

技術提案書等に係る質問書

  令和　　年　月　日付けで公告のあった木次中学校建設事業　木次中学校整備設計業務に関する公募型プロポーザルの技術提案書等について、質問書を提出いたします。

	質問件名	書類該当箇所	質問内容	
１				
２				
※質問が無い場合は、質問書を提出する必要はありません。
※適宜欄を増やして使用してください。