様式第8号(第10条関係)

道路占用権利譲渡承認申請書
年　　月　　日
　　　　　　様
　　　　申請者　譲り渡そうとする者
　　　　　　　　住所(法人にあっては事務所の所在地)
　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　氏名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　譲り受けようとする者
　　　　　　　　住所(法人にあっては事務所の所在地)
　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　氏名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)

　次のとおり道路の占用に係る権利を譲渡したいので申請します。
1　占用許可の年月日及び番号
　　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　　号
2　占用の場所
　　　　　　　　　　　　　　一般国道　　　　　　号
　(1)　道路の種類及び路線名
　　　　　　　　　　　　　　市道　　　　　　線
　(2)　場所
3　占用物件の名称、構造及び数量
　(1)　名称
　(2)　構造
　(3)　数量
4　譲渡する理由	
　注　1　「理由」の欄には、申請が必要となった理由及び譲渡しようとする年月日詳細かつ具体的に記載し、必要に応じ理由を証明する書面を添付すること。
　　　2　申請者が氏名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができる。
連絡先　所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　電話