様式第12号(第12条関係)

道路維持届
年　　月　　日
　　　　　　様
　　　　届出者　住所(法人にあっては事務所の所在地)
　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　氏名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)
　道路の維持を施行したいので、下記のとおり届け出ます。
記	
(1)　維持の場所	道路の種類及び路線名	一般国道　　　　　　　　号
市道　　　　　　　　線	
	(場所)	
(2)　維持の施行期間	　	
(3)　維持の概要	　	
(4)　その他参考事項	　	
　注　この届書には、位置図又は見取図を添付すること。
連絡先　所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　電話