様式第9号(第11条関係)

道路占用廃止届
年　　月　　日
　　　　　　様
　　　　届出者　住所(法人にあっては事務所の所在地)
　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　氏名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)

　道路の占用を廃止したので、下記のとおり届け出ます。
記	
(1)　許可番号	　　　　年　　　月　　　日付け指令　　第　　　　号	
(2)　占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
(3)　占用の目的	　	
(4)　占用の場所	道路の種類及び路線名	一般国道　　　　　　　　　　　号
市道　　　　　　　　　　　線	
	(場所)	
(5)　廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
(6)　廃止の理由	　	
(7)　原状回復	工事の期間	　	
	方法	　	
(8)　その他参考事項	　	
　注　1　この廃止届には、原状回復方法に関する設計図書を添付すること。
　　　2　申請者が氏名(法人にあってはその名称及び代表者の氏名)の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができる。
連絡先　所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　電話