様式第７１号（第２９条関係）
　　年　　月　　日

徴収猶予申請書	

雲南市長　　　　　　　　　様
住（居）所又は所在地

氏名又は名称　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

地方税法第１５条の規定により、下記のとおり徴収猶予の申請をします。
	
納税義務者、特別徴収義務者（個人事業主の場合）	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
	個人番号又は法人番号		
滞　納　金　額	税目	調年	課年	通知書番号	期
(月)	未納額
(円)	督促
(円)	延滞金（円）
(法律による金額)	合計額（円）
(法律による金額)	納期限	法定納期限等	

				※明細については、別紙未納明細書のとおり		

	合　　　計　（法律による金額）	円　	
猶　予　期　間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで	
申　請　事　由		
納　付　計　画	※詳細は、別紙納付計画書のとおり	
担　　　　　保		
＜備考＞