様式第5号(第8条関係)

道路除雪ボランティア作業交付金実績報告書兼交付金請求書

年　月　日　
雲南市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　

担当者　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のありました雲南市道路除雪ボランティア作業交付金について事業が完了したので下記のとおり報告及び交付金を請求します。
記

　1　作業金額　　　　　　　　　　円

　2　小型除雪機点検
　　　(1)　点検台数　　　　　　　　　台
　　　(2)　点検実施日　　　年　　月　　日
　　　(3)　点検料　　　　　　　　　円

　3　交付金請求額　　　　　　　　　　　円

　4　交付金振込先口座
金融機関名	銀行・農協
信金・労金
信組・信連	支店名等	本店・本所
支店・支所
出張所・代理店	
預金種別	普通　・　当座
他(　　　)	口座番号								
口座名義															
(カナ)															
															
　5　添付書類
　　(1)　除雪作業実績明細書(様式第5号の1)(様式第5号の2)
　　(2)　作業実施状況写真
　　(3)　小型除雪機点検費領収書の写し