様式第３号（第７条関係）

雲南市未舗装道路舗装等環境整備作業実績報告書兼交付金請求書

年　　月　　日

雲南市長　　　　　　　様

住　所
団体名
代表者　　　　　　　　　

年　　月　　日付けで交付決定のありました雲南市未舗装道路舗装等環境整備作業交付金について事業が完了したので下記のとおり報告します。

記

１作業実施日時
実施日	開始時間	終了時間	作業人数	支給材料	
　　月　　日	　　時　　分	　　時　　分	　　　　人		

２交付金請求額　　　　　　　　円

３交付金振込先
金融機関名	銀行・農協
信金・労金
信組・信連	支店名等	本店・本所
支店・支所
出張所・代理店	
預金種別	普通　・　当座
他（　　　　）	口座番号								
口座名義
（カナ）															

４添付書類　(1)　作業範囲の分かる位置図
(2)　施工実績の分かる図面等（展開図等）
(3)　作業の実施状況写真