様式第６号（第１１条関係）

年　　月　　日

雲南市長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　

雲南市三世代同居促進支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け、指令　　第　　号　　　で交付決定通知があったこの事業について、下記のとおり実績を報告します。

記

施工位置	雲南市　　　　町　　　　　　　　　　　番　地	
所有者		
申請事業費	　　　　　　　　　円　（対象工事費　　　　　　　　　　　　円）	
交付決定額	　　　　　　　　　円	
精算事業費	　　　　　　　　　円　（対象工事費　　　　　　　　　　　　円）	
工事内容	三世代同居住宅改修	
	（工事内訳）	
施工業者	所在地		
	名　称	　　　　　　　　　　　　　印　電話番号（　　）　-	
完成日	　　年　　月　　日	

※添付書類
①補助対象住宅の建物見取図（完成図）　　□
②リフォーム工事に係る領収書の写し　　　□
③リフォーム工事に係る完成写真　　　　　□
④その他市長が必要と認める書類　　　　　□