様式第４号（第１０条関係）
年　　月　　日

雲南市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　

雲南市三世代同居促進支援事業補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定通知があった雲南市三世代同居促進支援事業の実施について、下記の理由により事業を　　　　　　
したいので承認されたく関係書類を添えて申請します。

記

施工位置	雲南市　　　　町　　　　　　　　　　　番　地	
所有者		
変更理由		
変更内容	□事業費の変更（変更前：　　　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　（変更後：　　　　　　　　　　　　円）
□工事内容の変更
□工事の取りやめ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□工事の変更（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□工事の追加（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□予定工期の変更
（変更前：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日）
（変更後：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日）	
※施工業者が複数の場合は施工業者一覧表（別紙）に記載してください。

《事務処理欄》
受付日		

		

別紙
施工業者一覧表
工　種	名称	所在地	電話番号	
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記載された全ての施工業者の見積書を添付してください。