様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

　雲南市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

雲南市木造住宅耐震化等促進事業補助金交付申請書

　雲南市木造住宅耐震化等促進事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

記

　１　補助事業名
　　　　雲南市木造住宅耐震化等促進事業

　２　申請区分
　　　　□耐震診断事業　□耐震改修事業　□建替事業　□解体事業

　３　交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　対象住宅の概要
住宅の
概要	所有者氏名		
	所在地		
	用途	□専用住宅
□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構造	木造
（□在来軸組工法　□伝統的工法　□枠組壁工法）	
	階数	□１階建て　□２階建て	
	床面積	階	住宅部分	非住宅部分	合計	
		１階	㎡	㎡	㎡	
		２階	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積　　　　　㎡	
	建築時期	　　　　年　　月　　日頃　（□完成　□着工）	
事業の時期	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
添付書類
　⑴　雲南市木造住宅耐震化等促進事業補助金交付要綱別表第２による書類