様式第8号(第9条関係)
年　　月　　日

　雲南市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　雲南市　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

年度がけ地近接等危険住宅移転事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定通知のあったがけ地近接等危険住宅移転事業は、次のとおり完了したので、雲南市補助金等交付規則第14条の規定により関係書類を添え、その実績を報告します。

1　補助事業の名称
2　補助金交付決定額
3　補助金精算額
4　補助事業の実施期間　　自　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　至　　　　　　年　　月　　日
5　事業実績　　別添4
6　事業収支決算書　　別添5
7　添付書類
　(1)　位置図及び写真(写真は原則として除却前と除却跡及び新家屋のそれぞれ前傾とする。)
　(2)　支払証拠書類の写し

別添4(様式第8号関係)
事業実績
区分	構造
規模	事業費	事業費内訳	実施方法	
除却費	　	円
	除却費
解体費	　	
動産移転費			動産移転費
仮住居費		
建物	　	(利子額)
　　　　　	資金名
借入元金
利率
借入期間	　	
土地	　	(利子額)
　　　　　	資金名
借入元金
利率
借入期間	　	
造成	　	(利子額)
　　　　　	資金名
借入元金
利率
借入期間	　	

別添5(様式第8号関係)
事業収支決算書
　1　収入の部
区分	予算額	収入済額	収入未済額	摘要	
借入金	円	円	円	建物
土地	
補助金	　	　	　	除却
動産移転
建物
土地	
自己資金	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　2　支出の部
区分	予算額	支払額	不用額	摘要	
除却・解体費	円	円	円	　	
動産移転費					
建築費	　	　	　	　	
用地費	　	　	　	　	
償還金	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

　　　差引残金　　　　　　　　　　　円也