様式第3号(第9条関係)

補助金等交付請求書

年　　月　　日　　　　
　雲南市長　　　　　　　　　様
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は団体名及び代表者氏名	印	　	

　　雲南市補助金等交付規則第9条第2項の規定により、次のとおり請求します。

指令年月日	年　　月　　日　	指令番号	指令　第　　　　号	
補助年度	年度　	補助金等の名称	　	
補助事業等の名称	　	
交付決定通知額	円　　	
交付確定額	円　　	
補助金等の既交付額	年　　月　　日交付　　　　　　円　　
年　　月　　日交付　　　　　　円　　
年　　月　　日交付　　　　　　円　　
計　　　　　　　円　　	
今回交付請求額	円　　	
未交付額	円　　	
添付書類	1　補助金等交付決定通知書又は補助金等確定通知書の写し
2　請求額内訳書