様式第1号(第4条関係)
令和　　年　　月　　日

　雲南市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業費補助金交付申請書

　令和　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業について補助金の交付を受けたいので、雲南市補助金等交付規則第4条の規定により次のとおり申請します。

1　補助事業の名称	がけ地近接等危険住宅移転事業
2　事業の目的		がけ地の崩壊等により危険を及ぼす恐れがあるので、
危険住宅を移転させ生命の安全を確保するため
3　交付申請額
4　事業実施計画　	別添1
5　交付申請額の算出方法及び事業経費の配分　別添2
6　事業完了予定年月日	令和　　年　　月　　日
7　事業収支予算書　	別添3
8　その他　		新旧位置図及び写真

別添１（様式第１号関係）
事業実施計画
区分	構造
規模	事業費	事業費内訳	実施方法	
除却費	　
	円
	除却費
解体費	　	
建物		（利子額）

	資金名　
借入元金　
利率　
借入期間　	　	
土地	　	（利子額）	資金名
借入元金
利率
借入期間	　	
造成	　	（利子額）	資金名
借入元金
利率
借入期間	　	

別添２（様式第１号関係）
交付申請額の算出方法及び事業経費の配分

事業費名	補助対象事業費	補助金交付申請額	備考	
除却費	円
	円
　	　	
建物		
	　	
土地	　	　	　	
造成	　	　	　	

別添３（様式第１号関係）
事業収支予算書
　１　収入の部
区分	予算額	説明	
借入金	　円	　	
補助金	　	　	
自己資金	　	　	
その他	　	　	
計	　	　	
　２　支出の部
区分	予算額	説明	
除却・解体費	　	　	
建築費	　	　	
用地費	　	　	
償還金	　	　	
　	　	　	
計	　	　	

　　　差引残金　　　　　　　　　0　円也