様式第５号の２（第１０条関係）
道路位置指定(変更・廃止)通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
雲南市長　　　　　　　　　　印　

　下記の申請道路について、建築基準法第42条第1項第5号の規定により、
指定(変更・廃止)したので通知します。	
１　申請者住所・氏名	
電話(　　)　　－　　　	
２　道路の
位置	ア　用途地域	　　　　地域	
	イ　防火地域		
	ウ　その他の区域・地域・地区	　　　　地域	
	エ　都市計画関係	有・無	
	オ　地名・地番	地目	面積	土地関係有権者	建築物(工作物)関係有権者	
				所有者	借主	所有者	借主	
			㎡					
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３　道路	ア　道路
番号	イ　幅員	ウ　延長	エ　道路標示方法	
		ｍ	ｍ		
		ｍ	ｍ		
		ｍ	ｍ		
４　工事着手
(予定)の日	年　月　日	５　工事完了
(予定)の日	年　月　日	
備考		
指定番号	第　　号	指定年月日	年　月　日