様式第４号の４（第８条関係）
工事監理状況報告書・省エネ基準工事監理状況報告書
年　　月　　日
建築主事又は建築副主事
指定確認検査機関　　様
工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(　)建築士　　　(　)登録第　号
(　)建築士事務所(　)登録第　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　)　　－　
　次のとおり工事監理状況を報告します。
　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
１　建築主の住所及び氏名		
２　建築物の名称及び所在地		
３　工事施工者の住所及び氏名		
４　建築物の用途及び構造		
５　確認年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
６　省エネ適合判定年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
７　工事完了年月日	　　年　　月　　日	
８　委託を受けた工事監理の期間		
９　第８条各号に掲げる工事の
工事監理の状況	別紙１のとおり	
１０ 省エネ基準工事の工事監理
の状況	別紙２のとおり	
※受付欄		※備考		
注 １　※印欄は、記入しないこと。
　 ２　工事監理者が２人以上のときは、報告者は代表となる工事監理者とすること。
　 ３　欄内に記入しきれないときは、別紙（任意の様式）に記入して添付すること。
　 ４　工事監理を委託せずに建築主自ら行う場合は、８欄は、工事監理を行った期間を記入すること。
　 ５　10欄は、評価した方法の別紙２を添付（仕様・計算併用法の場合は、仕様基準及び標準計算の
　　　 両方を添付）すること（建築主事又は建築副主事に提出する場合に限る。）。
　別紙１
工事の内容		
確認年月日	年　月　日	確認を行った
工事監理者の
資格及び氏名	(　)建築士(　)登録第　号
	
確認事項		
工事監理者が確認している状況を示す写真	

	
工事の内容		
確認年月日	年　月　日	確認を行った
工事監理者の
資格及び氏名	(　)建築士(　)登録第　号
	
確認事項		
工事監理者が確認している状況を示す写真	

	
注　工事監理者が写真に写るように撮影すること