様式第４号の３（第７条関係）
工事施工者報告書
年　　月　　日
　建築主事又は建築副主事
　指定確認検査機関　　様
報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり工事施工者を選任(変更)したので報告します。	
１　確認年月日及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　号	
２　敷地の地名及び地番		
３　建築物の用途		
４　選任
(変更後)	工事施工者の氏名、営業所名、郵便番号、所在地及び電話番号	建設業の許可(　　　)第　　　　号

電話(　　)　　－　　　　	
５　変更前	工事施工者の氏名、営業所名、郵便番号、所在地及び電話番号	建設業の許可(　　　)第　　　　号

電話(　　)　　－　　　　	
※受付欄		※備考		

注　１　※印欄は、記入しないこと。
２　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付すること。