様式第４号の２（第７条関係）
工事監理者報告書
年　　月　　日
　建築主事又は建築副主事
　指定確認検査機関　　様
報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり工事監理者を選任(変更)したので報告します。	
１　確認年月日及び番号	年　　月　　日　　　第　　　号	
２　敷地の地名及び地番		
３　建築物の用途		
４　選任
(変更後)	工事監理者の資格及び氏名並びに建築士事務所の名称、郵便番号、所在地及び電話番号	①	(　　)建築士　　　(　　)登録第　号

(　　)建築士事務所(　　)登録第　号

　　　電話(　　)　　－　　　	
		②	(　　)建築士　　　(　　)登録第　号

(　　)建築士事務所(　　)登録第　号

　　　電話(　　)　　－　　　	
		③	(　　)建築士　　　(　　)登録第　号

(　　)建築士事務所(　　)登録第　号

　　　電話(　　)　　－　　　	
５　解任	工事監理者の資格及び氏名並びに建築士事務所の名称	(　　)建築士　　　(　　)登録第　号

(　　)建築士事務所(　　)登録第　号
	
		(　　)建築士　　　(　　)登録第　号

(　　)建築士事務所(　　)登録第　号
	
※受付欄		※備考		

　注　１　※印欄は、記入しないこと。
　　　２　工事監理者が２人以上のときは、代表となる工事監理者を４欄の①に記入すること。
　　　３　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付すること。