様式第６号（第１２条関係）
工事完了報告書
年　　月　　日
　雲南市長　様
報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築工事が完了しましたので、雲南市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第１２条第１項の規定により、次のとおり報告します。
記
１　長期優良住宅建築等計画の認定番号　　　　　　　　　第　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画の認定年月日　　　　　年　　　月　　　日
３　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申出）
　　　　　　　有　　　無　(確認年月日・番号　　　　　　　　　　)
４　認定に係る住宅の位置
５　認定計画実施者の氏名
６　認定長期優良住宅建築等計画に基づき、住宅の建築が完了したことを確認した建築士等
　【資格】　　　(　　　　)建築士(　　　　　　)登録第　　　　　　号
　【住所】
　【氏名】
　【建築士事務所名】(　　　　)建築士事務所(　　　　)知事登録第　　　　号
　【所在地】
７　建築確認済証の交付
　　　有　・　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※ 受付欄			※ 処理欄		
(注意)１　※印欄は記入しないでください。
　　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　　３　工事監理報告書又は建設住宅性能評価書等の写しを添付してください。
　　　４　建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第６条第１項に規定する確認
申請が必要な場合は、検査済証の写しを添付して下さい。