様式第１１号（第１５条関係）
設　計　変　更　届

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
雲南市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
 
認定長期優良住宅建築等計画等について、計画の変更をしたいので、雲南市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第１５条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記
　１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号
　２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　３　届出に係る住宅の位置
　　　
４　変更の概要
（旧）

（新）

※受付欄	※処理欄	

		
		
(注意)1　※印欄は記入しないでください。
2　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。