様式第５号（第１０条関係）
(表)
道路位置指定(変更・廃止)申請書
年　　月　　日
　雲南市長　　　　様
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　

　建築基準法第４２条第１項第５号に規定する道路の位置の指定(変更・廃止)を申請します。	
１　申請者住所・氏名	
電話(　　)　　－　　　	
２　道路の
位置	ア　用途地域	　　　　地域	
	イ　防火地域		
	ウ　その他の区域・地域・地区	　　　　地域	
	エ　都市計画関係	有・無	
	オ　地名・地番	地目	面積	土地関係有権者	建築物(工作物)関係有権者	
				所有者	借主	所有者	借主	
			㎡					
			㎡					
			㎡					
			㎡					
			㎡					
			㎡					
			㎡					
			㎡					
			㎡					
３　道路	ア　道路
番号	イ　幅員	ウ　延長	エ　道路標示方法	
		ｍ	ｍ		
		ｍ	ｍ		
		ｍ	ｍ		
４　工事着手
(予定)の日	年　月　日	５　工事完了
(予定)の日	年　月　日	
※受付欄		※備考		
※指定番号	第　　号	※指定年月日	年　月　日	

注　※印欄は、記入しないこと。

(裏)
道路位置指定(変更・廃止)承諾書

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

　あなたが下記の土地について道路の（位置の）指定(変更・廃止)を申請されることについては、権利者として異議なく承諾します。	
地名・地番	権利の種類	住所	氏名	印