様式第２号（第７条関係）

年　　月　　日

　　雲南市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　交付申請者　〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

同意書

　　雲南市ブロック塀等安全確保事業補助金交付要綱第７条に基づき、申請　に必要な事項について、下記のとおり同意します。

記

１　申請者の属する世帯又は法人等において次の税目及び公共料金の納付状況に関する調査を雲南市が行うことに同意する。

２　次の税目及び公共料金に滞納がある場合は、交付決定されないことに同意する。

県・市民税
法人住民税
固定資産税
軽自動車税
国民健康保険料（税）
後期高齢者医療保険料
老人保護措置費用徴収金
保育園（所）保育料
幼稚園保育料
こども園保育料
学校給食費
水道料金
下水道等使用料
下水道事業受益者負担金
農業集落排水事業受益者負担金
浄化槽事業受益者負担金