様式第１０号（第１４条関係）

年　　月　　日

　　雲南市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

雲南市ブロック塀等安全確保事業補助金交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け指令　第　　号で額の確定の通知があったブロック塀等安全確保事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

　請求金額
　	一金	　	　	　	　	　	　	　	円