様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日

　　雲南市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

雲南市ブロック塀等安全確保事業変更承認申請書

　　　　　　年　　月　　日付け指令　第　　号で交付決定のありました雲南市ブロック塀等安全確保事業について、変更したいので下記のとおり申請します。

記

　　１　補助事業の種類
　　　　　□除却　　□建替え

　　２　変更内容
変更前	変更後	

　　３　変更理由
　　　　

　　４　添付資料
　　　　　雲南市ブロック塀等安全確保事業補助金交付要綱第１０条第１項各号に掲げる提出書類