様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

　　雲南市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　交付申請者　〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

雲南市ブロック塀等安全確保事業補助金交付申請書

　　雲南市ブロック塀等安全確保事業について、補助金の交付を受けたいの　で下記のとおり申請します。

記

　　１　補助事業の種類
　　　　　□除却　　□建替え

　　２　交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　３　補助事業の施行場所
　　　　　雲南市

　　４　補助事業の予定工期
着手　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　年　　月　　日

５　施工業者
　　　　所在地
　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

　　６　添付資料
　　　　　雲南市ブロック塀等安全確保事業補助金交付要綱第７条各号に掲げる提出書類

別紙

補助対象ブロック塀の概要及び補助対象経費算定書

１　補助対象ブロック塀の概要
　構造	　　　　　　　　　　　　　　造	
　高さ	　　　　　　ｍ	
　延長	　　　　　　ｍ	
　設置時期	　　　　　　年　　　月	

２　補助対象経費の算定内訳
除却又は建替えに要する費用（ア）	　　円	
　補助対象ブロック塀の延長（イ）	　ｍ	
　延長限度額単価（ウ）	円／ｍ	
　対象限度額（エ）＝(イ)×(ウ)	　円	
　補助対象経費（オ）
　(ア)又は(エ)の少ない方の額	　円	
（注）建替えに要する費用は、建替え後、既存の塀等の延長より長くなる場合、既存の塀等の延長相当額とすること。