様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
雲南市長　　　　様
雲南市空き家情報活用制度　登録申請書

　雲南市空き家情報活用制度への登録を申請します。
登録申請者
（原則、所有者）	住　　所	〒　　　－
	
	氏　　名	（ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	（固定）　　　　－　　　　－
（携帯）　　　　－　　　　－	
登録申請者と
空き家の権利関係
（該当する番号に○印）	１．単独名義で空き家の土地建物の全部を所有している
２．共有名義で空き家の土地建物の全部を所有している
３．相続手続きが必要である
４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
空き家所在地	〒　　　　　　－
雲南市　　　　　　町　　　　　　　　　　　 番地 	
売買・賃貸の別
（該当する番号に〇印）	１．売却希望 　２．賃貸希望 　３．売却・賃貸とも	
価格等の希望	売買価格	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	賃借料等	家　賃　　　　　　　　　　　　円／月
敷　金　　　　　　　　　　　　月分	
仲介業者	業者名：（　　　　　　　　　　　　　　　　）
※雲南市不動産協力会加盟業者に限る	
添付書類	〇同意・確認書
〇固定資産（土地・家屋）課税明細書の写し、または土地・家屋名寄帳兼課税台帳の写し
○その他、市長が必要と認めるもの（登録申請者以外の所有者・相続人等の同意書など）	

（受付欄）		
課　長	合　議	担当者	登録番号		
					
			登録日	　　　年　　月　　日	

様式第１号裏面（第４条関係）
　所有されている空き家の状況及び賃貸売買の条件についてご記入ください。
空き家の状況
（〇印）	用　 途	住宅・店舗付住宅・
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	母屋の
構造等	造：木造・軽量鉄骨造・プレハブ・その他（　　　　　）
階数：平屋・２階・中２階・３階・３階・その他（　　　　）
屋根：瓦・草葺・トタン・その他（　　　　　　　　）	
	間 取 り	和室（　　　畳　　　室、　　　畳　　　室）
洋室（　　　室）、リビング・ダイニング（　　　室）	
	延床面積	㎡	建築面積	㎡	
	建築時期	　　　　　年　　月頃	
	※リフォーム歴（あれば記入）	
	場　　所	時　　期	

	空き家となった
時期等	年　　月頃
空き家となった経緯
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	傷み具合	１.即入居可　２.小修繕必要　３.大修繕必要	
土地の面積	宅地　　　㎡、田　　　㎡、畑　　　㎡、山林　　　㎡、
その他　　　㎡	

整備状況等
（〇印）	水道	　上水道 ・ 自家水（井戸、山水）	
	排水	　公共下水　・　農業集落排水　・　合併浄化槽・
　単独浄化槽　・　河川放流	
	台所	（調理）　ガス　・　電気　・　薪
（給湯）　ガス　・　電気　・　灯油	
	トイレ	（区分）　洋式　・　和式
（方法）　水洗　・　簡易水洗　・　汲み取り	
	風　呂	（給湯）　ガス　・　電気　・　灯油　・薪
（設備）　脱衣室　・　浴槽　・　シャワー	
	駐車場	（有無）　あり　・　なし	（車庫）　あり　・　なし	
		（台数）　１台　・　２台　・　３台　・　４台以上	
	ペット	（可否）　可　・　否　・　協議
（種類）　犬（屋内・屋外）　・　猫　・　その他	
	家庭菜園	（可否）　可　・　否　・　協議	
	事故等	（有無）　あり　・なし
（内容）	
	片付け補助金活用	（有無）　あり・なし	
その他、特記事項		
島根県雲南市