様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日

　　雲南市長　　　　　　　　　　様

特定非営利活動法人の名称　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

役員の変更等届出書

　下記のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第1項の規定により変更後の役員名簿を添えて届け出ます。

記

変更年月日	変更事項	役職名	氏名	住所又は居所	
　	　	　	　	　	

　備考　役員が新たに就任した場合(任期満了と同時に再任された場合を除く。)は、次の書類を添付すること。
　　(1)　当該役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
　　(2)　当該役員の住所又は居所を証する書面