様式第11号(第15条関係)
年　　月　　日
　　雲南市長　　　　　　　　　　様

特定非営利活動法人の名称(甲)　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

特定非営利活動法人の名称(乙)　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

合併認証申請書

　特定非営利活動促進法第34条第5項において準用する同法第10条第1項の規定により、下記のとおり合併することについて認証を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　合併後の特定非営利活動法人の名称

2　合併後の特定非営利活動法人の代表者の氏名

3　合併後の特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地

4　合併後の特定非営利活動法人の定款に記載された目的

　添付書類
　　1　定款
　　2　役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。)
　　3　各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
　　4　各役員の住所又は居所を証する書面
　　5　社員のうち10人以上の者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面
　　6　法第2条第2項第2号及び法第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面
　　7　合併趣旨書
　　8　合併の議決をした社員総会の議事録の謄本
　　9　合併当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書
　　10　合併当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書