様式第７号（第１１条、第１２条関係）

（表面）
罹災届出証明申請書

年　　月　　日
雲　南　市　長　　様

　下記のとおり、罹災したことを届け出ます。
申請者
（代理人）	住所		
	氏名		電話		
	
罹災者	□	申請者に同じ（※申請者に同じ場合、住所氏名欄は省略できます）	
	住所		
	氏名		
罹災原因	年　　月　　日の　　　　　　による	
罹災物件	□家屋　□土地　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
物件の
所在地等	□申請者の住所に同じ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
罹災状況		
添付書類	□写真　□その他	

罹災届出証明書
　
上記の内容で、届出を受理したことを証明します。

　　　　　　　年　　月　　日
雲南市長　　　　　　　　　　　　　印

※この証明書は被害の程度を証明するものではありません。　　　　　　　　　　　	

（裏面）

《記入上の留意点》
・　申請者欄は、来庁された方の住所、氏名、電話番号を記入してください。
・　申請者が代理人の場合は、罹災者からの委任状が必要です。ただし、代理人が罹災者の配偶者、同居の親族若しくは血族二親等以内の者である場合においては省略できます。
・　申請者（代理人の場合は代理人）は、申請時に本人であることが確認できるものを提示してください。

委任状

私は、（代理人住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（代理人氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

を代理人と定め、次の権限を委任します。

罹災届出証明書の申請及び受領に関すること。

　　　　　年　　　月　　　日

（委任者の住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（委任者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

※	委任状について、罹災者の自署であれば押印は省略できます。ただし法人が罹災した場合は、代表印の押印が必要です。	

　　（以下事務処理欄）
使用
目的	□　保険請求のため　□　制度利用のため
□　その他（　　　　　　　　　　　　）	交付通数	通	
本人確認
書類	□	運転免許証
□	旅券（パスポート）
□	個人番号カード　　　
□　健康保険証	□　介護保険証
□　年金手帳
□　その他（　　　　　　　　　　）	
調査	□	なし　　□　あり（※　罹災届出証明書は、原則として現地調査は行いません）