様式第２号（第６条関係）
（表面）
自己判定による罹災証明書交付申請書

　　　年　　　月　　　日
雲南市長　様

罹災証明書の交付について、別添被害写真を添付し次のとおり申請します。
申請者
（代理人）	住所	〒

電話（　　　）　　－　　　　	
	フリガナ		罹災者
との関係	□本人　□同居の親族
□その他（　　　　）	
	氏名	　　　　　　　　　　			
		
世帯主	□申請者に同じ（※左記に✓した場合、住所氏名欄の記入は省略できます）	
	住所	〒

電話（　　　）　　－　　　　	
	フリガナ		
	氏名		　　　　　　　　	
罹災年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
罹災原因	□雨　　□風　　□地震　□土砂災害　□その他（　　　　　　　）	
罹災物件
の所在地	□世帯主（罹災者）住所に同じ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
罹災証明書
の送付先	〒

　　　　　電話（　　　）　　－　　　　	
	
罹災内容
の届出	□住家に以下の被害があった（複数選択可）	
	□損壊	□外壁　□内壁　□床（階段含む）　□柱　□屋根
□天井　□建具　□基礎　□浴室　□台所	
	□浸水等	□床上浸水（□全部　□一部）□床下浸水（□全部　□一部）
□地盤への沈下又は土砂による埋没	
	※罹災住家の所在地と世帯主（罹災者）の住所が異なる理由	
自己申告方式による
罹災証明書
交付の同意	被害の程度について、別添写真により「準半壊に至らない（一部損壊）」ものと自己申告し、以下の３点全てについて同意します。
１.現地での市の被害認定調査は実施しないこと
２.「準半壊に至らない（一部損壊）」とした罹災証明書を交付すること
３.不服の申し立て又は再調査の申し出については行わないこと

世帯主（自署）　　　　　　　　　　	
記入に際しては、裏面の《申請にあたっての留意点》を必ずご確認ください。	
※申請受付番号
（市記入欄）		
（裏面）

委任状

私は、（代理人の住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（代理人の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

を代理人と定め、次の権限を委任します。

罹災証明書の申請及び受領に関すること。
　　　　　年　　　月　　　日

（委任者の住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（委任者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

※	委任状について、世帯主の自署であれば押印は省略できます。	

《申請にあたっての留意点》
※１　この様式による申請の場合は、必ず被害の程度が「準半壊に至らない（一部損壊）」と明確に判断できる写真を、申請者自らが添付する必要があります。写真が無いか、添付した写真による判定が困難な場合は、通常の申請書（様式第１号）により申請を行ってください。
※２　この様式による申請により交付される罹災証明書は、被害の程度が「準半壊に至らない（一部損壊）」となるものに限ります。また、現地調査についても実施しないため、被害の程度がこれよりも重いと思われるものや、現地調査を希望される場合は通常の申請書（様式第１号）により申請を行ってください。
※３　「申請者（代理人）」の欄は、受付窓口に実際に来られる方の氏名等をご記入ください。
※４　申請者が世帯主以外の場合は、代理人となり申請書裏面の「委任状」の記入が必要となります。ただし、その方が世帯主の配偶者、同居の親族若しくは血族二親等以内の者である場合においては省略できます。
※５　窓口に来られた方については、受付時、運転免許証等による本人確認が必要です。
※６　罹災証明書の証明対象となる家屋は「住家」となります。「住家」とは、主たる生活拠点として、罹災した時に実際住んでいた家屋をいいます。したがって居住目的以外の建物（倉庫、事業用家屋など）や、罹災時に誰も住んでいなかった住宅等は罹災証明書の認定対象外となります。
※７　「住家」であるかの判断について、罹災した家屋の所在地と世帯主の住所が異なる場合は、「罹災住家の所在地と世帯主（罹災者）の住所が異なる理由」欄に、住所と家屋の所在地が異なる理由について詳細を記入し、当該家屋に罹災時点、実際に住んでいた事が分かる書類等を併せて提出する必要があります。
※８　「自己申告方式による罹災証明書交付の同意」欄により、「準半壊に至らない（一部損壊）」とする罹災証明書の交付等にご同意いただけない場合は、この申請による罹災証明書の交付はできませんのでご注意ください。
※９　罹災証明書を郵送で交付する場合は、世帯主欄の住所宛に送付します。ただし、罹災証明書の送付先欄に記載がある場合はそちら宛で送付しますが、受取人が世帯主以外である場合は４と同じく「委任状」の記入が必要です。
※１０ 申請いただいた内容は適切に管理し、罹災状況の調査や被災者支援に係る事務に限り、本市関係各課において使用します。