様式第１号(第７条関係)

年　　月　　日

雲南市教育委員会　様

住所：
児童・生徒との続柄：
保護者氏名：　　　　　　　　　　
電話番号：

雲南市小規模特認校転（入）学申請書

　下記のとおり小規模校特認校である　　　　学校に就学させたいので、「雲南市立小・中学校小規模特認校制度に関する規則」第５条　入学の要件を承諾し、小規模特認校への転（入）学を申請します。

記
ふ り が な
児童・生徒氏名		
		
生年月日	年　　月　　日　生	第　 学年	
住所		
通学方法		
就学開始希望日	年　　月　　日	
希望する理由