委任状 

年   　月 　  日  
（あて先）雲南市長 
 
委任者 
住　所  ：                   
氏　名  ：                   
生年月日：   　　  年     月     日 
 
私は次の者に、新型コロナウイルスワクチン接種に係る各種申請について、手続き及び受領を委任します。 
 
代理人 
住　所  ：                   
氏　名  ：                   
生年月日：    　　 年     月     日 
 
※委任者の氏名は必ず本人が直筆でご記載ください。 
※代理人の方は、本人確認書類のご提示をお願いします。