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各種申請届出新型コロナワクチンの接種に関する各種申請届出について、ご案内します。

各種申請届出

(1)接種券再発行申請書(初回接種(1・2回目))
初回接種(1・2回目)の接種券を紛失等された方、予診のみで接種券が足りなくなった方などは、接種券の再発行手続きをすることで接種券の交付を受けることができます。
また、転入され、新型コロナワクチンの接種を希望される場合も、接種券の再発行手続きをすることで接種券の交付を受けることができます。
様式は、「接種券再発行申請書ワードファイル(26KB)このリンクは別ウィンドウで開きます」をご覧ください。※開けない場合はこちら(136KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
詳しくは「よくある質問等」このリンクは別ウィンドウで開きますの「接種券一体型予診票を再発行できますか」をご覧ください。

(2)接種券発行申請書(追加接種、小児接種)
追加接種や小児接種の接種券一体型予診票を紛失等された方、予診のみとなった方などは、接種券一体型予診票の発行の手続きをすることで接種券一体型予診票の再交付を受けることができます。
また、転入され、新型コロナワクチンの接種を希望される場合も、接種券一体型予診票の発行の手続きをすることで接種券一体型予診票の交付を受けることができます。
初回接種(1・2回目)をこの届出により接種された方は、追回接種(3回目)の予約前にこの届出が必要ですので、ご注意ください。
様式は、「接種券発行申請書(3回目用)」ワードファイル(28KB)このリンクは別ウィンドウで開きますをご覧ください。※開けない場合はこちら(140KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
詳しくは「よくある質問」このリンクは別ウィンドウで開きますの「接種券一体型予診票を再発行できますか」をご覧ください。

4回目接種については、「接種券発行申請書(4回目用)」ワードファイル(28KB)このリンクは別ウィンドウで開きますをご覧ください。※開けない場合はこちらPDFファイル(706KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
なお、4回目接種に必要な接種券一体型予診票は、3回目接種後5か月を経過した後に郵送します。(接種間隔間違いを防止するための措置です。)
また、18歳以上60歳以下の基礎疾患を有する方については、申請時にどの基礎疾患に該当するか記入していただきます。必要に応じてかかりつけ医にどの基礎疾患に該当するのかを確認ください。

オミクロン株対応2価ワクチン接種については、「接種券発行申請書(オミクロン株対応ワクチン接種用)」ワードファイル(23KB)このリンクは別ウィンドウで開きますをご覧ください。※開けない場合はこちらPDFファイル(399KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
オミクロン株対応2価ワクチン接種に必要な接種券一体型予診票の入手については、次の2つの方法があります。
①3回目又は4回目の未使用の接種券をお持ちの場合は、そのままオミクロン株対応2価ワクチン接種の接種券として使用できます。
②3回目接種又は4回目接種をされた方については、接種から一定の接種間隔(令和4年9月現在は5か月)を経過した後に接種券を住民票の住所地に郵送します。(郵送は10月から行います。)
上記以外で接種券が必要な方は、申請により接種券の発行を受けてください。

(3)住所地外接種届
市外に住民票を置かれている方で、市内に在住されており、国が示す要件を満たす場合は、住所地外接種届を申請し、市からの受理証の交付を受けるで、市で接種を受けることができます。詳しくは、こちらをご覧ください。
様式は、「住所地外接種届ワードファイル(24KB)このリンクは別ウィンドウで開きます」をご覧ください。※開けない場合はこちらPDFファイル(701KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
詳しくは、「よくある質問」このリンクは別ウィンドウで開きますの「市外の方が市内で接種できますか」をご覧ください。

(4)送付先変更届
接種券一体型予診票等は、接種の対象となる方の住民票上の住所地に送付するように定められています。
これを変更するためには、送付先変更届を提出する必要があります。
様式は、「送付先変更届ワードファイル(20KB)このリンクは別ウィンドウで開きます」をご覧ください。※開けない場合はこちら(96KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

(5)委任状
接種券一体型予診票等の再発行などの各種手続きは、本人が行うように定められています。
本人以外が各種手続きを行う際には、委任状が必要です。
委任状には代理人の本人確認書類の添付が必要です。
被接種者が入所等されている施設を代理人とする委任状に、施設等の利用を証明する書類(介護保険証の介護保険サービス利用欄に施設が記載されているものの写しやサービス利用申込書など)を添付した場合は、施設の所在地へ書類を郵送することができます。
様式は、「委任状ワードファイル(12KB)このリンクは別ウィンドウで開きます」をご覧ください。※開けない場合はこちら(59KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

(6)予防接種証明書(ワクチンパスポート)発行申請書
※この手続きは初回接種の2回目接種を完了した方向けです。
※追加接種(3回目)を完了した方の手続きについては、ご相談ください。

新型コロナワクチンの接種を受けた方で、海外渡航のためワクチンを接種済であることを公的に示す証明が必要な方へ、予防接種法施行規則に基づく接種証明書を発行します。
ただし、あらゆる国や地域との往来が可能となるわけではありません。証明書が使用可能な国、地域は、外務省「海外安全ホームページ 新型コロナウイルスに係る日本からの渡航者・日本人に対する各国・地域の入国制限措置及び入国に際しての条件・行動制限措置」(外部サイト)このリンクは別ウィンドウで開きますで随時確認してください。
(参考)厚生労働省「海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について」このリンクは別ウィンドウで開きます

※この接種証明書は、海外渡航の際に必要な方へ交付するものですので、それ以外の方が接種の記録を必要とする場合は、接種時に発行される「接種済証」又は「接種記録証」をご利用ください。「接種済証」又は「接種記録証」を紛失等された場合は、申請の上、再交付を受けることができます。
※新型コロナワクチン接種証明書アプリについては、デジタル庁「新型コロナワクチン接種証明書アプリ」(外部サイト)このリンクは別ウィンドウで開きますをご覧ください。

〔対象者〕
雲南市に住民票を有する方で次のすべてに該当する方が交付の対象となります。
(1)新型コロナワクチンを2回接種済の方
(2)海外渡航予定があり、パスポートをお持ちの方

〔申請方法〕
交付申請書に次の必要書類を添付の上、市役所窓口又は郵送で提出してください。
(1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書申請書
(2)パスポート(顔写真のあるページ)の写し
(3)接種券の写し
(4)2回目接種済の接種済証又は接種記録証の写し
(5)返信用封筒(表面に赤字で「ワクチンパスポート」と記載し、切手を貼り付けの上、送付先の住所と氏名を記載してください)
(6)旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(マイナンバーカード、住民票の写しなどパスポートに記載されている本名と通称名の関係が確認できる書類)
(7)(代理人による申請の場合)委任状と代理人の身分証明書の写し

〔様式〕
(1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書申請書ワードファイル(43KB)このリンクは別ウィンドウで開きます※開けない場合はこちら(116KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
(2)委任状ワードファイル(12KB)このリンクは別ウィンドウで開きます※開けない場合はこちら(59KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〔提出先〕
(1)持参の場合
本庁舎健康福祉部ワクチン接種対策室

(2)郵送の場合
〒699-1392
島根県雲南市木次町里方521番地1
雲南市健康福祉部ワクチン接種対策室

〔注意事項〕
(1)証明書の発行により、ワクチン接種を強制するものではありません。
(2)証明書を所持しない場合、海外への渡航ができなくなるものではありません。
(3)証明書を所持することによりあらゆる国や地域との防疫措置が緩和された状態で往来が可能になるものではありません。
(4)現時点では、証明書を持っていることで日本への入国時の防疫措置が緩和されることはありません。
(参考)厚生労働省「水際対策に係る新たな措置について」このリンクは別ウィンドウで開きます
(5)接種記録書もしくはワクチン接種記録システム(VRS)で接種の事実が確認できない場合、時間を要することがあります。
(6)1回目と2回目の接種した自治体が異なる場合は、それぞれの自治体で1回目分及び2回目分の予防接種証明書(ワクチンパスポート)の手続きが必要となります。

(6)ワクチン接種済証発行申請書
※この手続きは初回接種の2回目接種を完了した方向けです。
※追加接種(3回目)を完了した方の手続きについては、ご相談ください。

新型コロナワクチン接種済証は、「新型コロナワクチン接種記録証」又は「新型コロナワクチン予防接種済証(臨時)」(初回接種時に使用した接種券の右側半分に証明欄があります)を交付しています。
「新型コロナワクチン接種記録証」をお持ちの方で「新型コロナワクチン接種済証」の交付を希望する方は申請により交付します。
また、「新型コロナワクチン予防接種済証(臨時)」をお持ちの方で、紛失した場合等は、申請により再交付します。

新型コロナワクチン予防接種済証(臨時)見本

【新型コロナワクチン予防接種済証(臨時)見本】

〔対象〕
雲南市に住民票があり、2回目接種を完了した方

〔申請方法〕
交付申請書に次の必要書類を添付の上、市役所窓口又は郵送で提出してください。
(1)ワクチン接種済証発行申請書
(2)本人確認書類の写し(マイナンバーカード、運転免許証など)
(3)返信用封筒(切手を貼り付けの上、送付先の住所と氏名を記載してください)
(4)(代理人による申請の場合)委任状と代理人の身分証明書の写し
(5)(新型コロナウイルス接種記録証をお持ちの場合は)新型コロナウイルス接種記録証の写し

〔様式〕
(1)ワクチン接種済証発行申請書ワードファイル(37KB)このリンクは別ウィンドウで開きます※開けない場合はこちら(14KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
(2)委任状ワードファイル(12KB)このリンクは別ウィンドウで開きます※開けない場合はこちら(59KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〔提出先〕
(1)持参の場合
本庁舎健康福祉部ワクチン接種対策室又は各総合センター

(2)郵送の場合
〒699-1392
島根県雲南市木次町里方521番地1
雲南市健康福祉部ワクチン接種対策室

〔注意事項〕
(1)申請書の受理後、接種記録書等を確認の上、ワクチン接種済証を郵送します。
(2)接種記録書もしくはワクチン接種記録システム(VRS)で接種の事実が確認できない場合、時間を要することがあります。
(3)1回目と2回目の接種した自治体が異なる場合は、それぞれの自治体で1回目分及び2回目分のワクチン接種済証の手続きが必要となります。


お問い合わせ先

雲南市ワクチン接種コールセンター
電話番号 050-3819‐6533
FAX番号 0854‐40‐1099
受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで(日祝日除く)
電子メール wakuchinsessyu@city.unnan.shimane.jp
(注意)メールアドレスの「@」は半角「@」に書き換えてください。


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