各種申請届出新型コロナワクチンの接種に関する各種申請届出について、ご案内します。

各種申請届出

（１）接種券発行申請書
接種券を紛失等された方、予診のみで接種券が足りなくなった方などは、接種券の再発行手続きをすることで接種券の交付を受けることができます。
また、転入され、新型コロナワクチンの接種を希望される場合も、接種券の発行手続きをすることで接種券の交付を受けることができます。
様式は「接種券発行申請書」(24KB)をご覧ください。※開けない場合はこちら(468KB)
詳しくは「よくある質問等」の「接種券一体型予診票を再発行できますか」をご覧ください。

（２）住所地外接種届
市外に住民票を置かれている方で、市内に在住されており国が示す要件を満たす場合は、住所地外接種届を申請し市からの受理証の交付を受けることで、市で接種を受けることができます。
様式は、「住所地外接種届(22KB)」をご覧ください。※開けない場合はこちら(338KB)
詳しくは、「よくある質問」の「市外の方が市内で接種できますか」をご覧ください。

（３）送付先変更届
接種券一体型予診票等は、接種の対象となる方の住民票上の住所地に送付するように定められています。
これを変更するためには、送付先変更届を提出する必要があります。
様式は、「送付先変更届(19KB)」をご覧ください。※開けない場合はこちら(282KB)

（４）委任状
接種券一体型予診票等の再発行などの各種手続きは、本人が行うように定められています。
本人以外が各種手続きを行う際には、委任状が必要です。
委任状には代理人の本人確認書類の添付が必要です。
被接種者が入所等されている施設を代理人とする委任状に、施設等の利用を証明する書類（介護保険証の介護保険サービス利用欄に施設が記載されているものの写しやサービス利用申込書など）を添付した場合は、施設の所在地へ書類を郵送することができます。
様式は、「委任状(12KB)」をご覧ください。※開けない場合はこちら(59KB)

（５）予防接種証明書（ワクチンパスポート）発行申請書
新型コロナワクチンの接種を受けた方で、海外渡航のためワクチンを接種済であることを公的に示す証明が必要な方へ、予防接種法施行規則に基づく接種証明書を発行します。
ただし、あらゆる国や地域との往来が可能となるわけではありません。証明書が使用可能な国や地域は、外務省「海外安全ホームページ　新型コロナウイルスに係る日本からの渡航者・日本人に対する各国・地域の入国制限措置および入国に際しての条件・行動制限措置」（外部サイト）で随時確認してください。
（参考）厚生労働省「海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について」

※この接種証明書は、海外渡航の際に必要な方へ交付するものですので、それ以外の方が接種の記録を必要とする場合は、接種時に発行される「接種済証」又は「接種記録証」をご利用ください。「接種済証」又は「接種記録証」を紛失等された場合は、申請の上、再交付を受けることができます。
※新型コロナワクチン接種証明書アプリについては、デジタル庁「新型コロナワクチン接種証明書アプリ」（外部サイト）をご覧ください。

〔対象者〕
雲南市に住民票を有する方で次のすべてに該当する方が交付の対象となります。
（１）新型コロナワクチンを接種している方
（２）海外渡航予定があり、パスポートをお持ちの方

〔申請方法〕
交付申請書に次の必要書類を添付の上、窓口又は郵送で提出してください。
（１）新型コロナウイルス感染症予防接種証明書申請書
（２）パスポート（顔写真のあるページ）の写し
（３）接種券の写し
（４）接種済証の写し
（５）返信用封筒（表面に赤字で「ワクチンパスポート」と記載し、切手を貼り付けの上、送付先の住所と氏名を記載してください）
（６）旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類（マイナンバーカード、住民票の写しなどパスポートに記載されている本名と通称名の関係が確認できる書類）
（７）（代理人による申請の場合）委任状と代理人の身分証明書の写し

〔様式〕
（１）新型コロナウイルス感染症予防接種証明書申請書(21KB)※開けない場合はこちら(217KB)
（２）委任状(12KB)※開けない場合はこちら(59KB)

〔提出先〕
（１）持参の場合
本庁舎健康福祉部ワクチン接種対策室又は各総合センター

（２）郵送の場合
〒699－1392
島根県雲南市木次町里方521番地１
雲南市健康福祉部ワクチン接種対策室

〔注意事項〕
（１）証明書の発行により、ワクチン接種を強制するものではありません。
（２）証明書を所持しない場合、海外への渡航ができなくなるものではありません。
（３）証明書を所持することによりあらゆる国や地域との防疫措置が緩和された状態で往来が可能になるものではありません。
（４）接種記録書もしくはワクチン接種記録システム（VRS）で接種の事実が確認できない場合、時間を要することがあります。
（５）接種した自治体が異なる場合（転入・転出など）は、接種された自治体で予防接種証明書（ワクチンパスポート）の手続きが必要となります。

（６）予防接種済証発行申請書
新型コロナワクチン接種済証は「新型コロナワクチン予防接種済証（臨時接種）」を交付しています。
また、「新型コロナワクチン予防接種済証（臨時接種）」を紛失等した場合は、申請により再交付します。

〔対象〕
雲南市に住民票があり、新型コロナワクチンを接種した方

〔申請方法〕
交付申請書に次の必要書類を添付の上、窓口又は郵送で提出してください。
（１）ワクチン接種済証発行申請書
（２）本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証など）
（３）返信用封筒（切手を貼り付けの上、送付先の住所と氏名を記載してください）
（４）（代理人による申請の場合）委任状と代理人の身分証明書の写し

〔様式〕
（１）ワクチン接種済証発行申請書(17KB)※開けない場合はこちら(117KB)
（２）委任状(12KB)※開けない場合はこちら(59KB)

〔提出先〕
（１）持参の場合
本庁舎健康福祉部ワクチン接種対策室又は各総合センター

（２）郵送の場合
〒699－1392
島根県雲南市木次町里方521番地１
雲南市健康福祉部ワクチン接種対策室

〔注意事項〕
（１）申請書の受理後、接種記録書等を確認の上、ワクチン接種済証を郵送します。
（２）接種記録書もしくはワクチン接種記録システム（VRS）で接種の事実が確認できない場合、時間を要することがあります。
（３）接種した自治体が異なる場合（転入・転出など）は、接種された自治体でワクチン接種済証の手続きが必要となります。