様式第７号(第７条関係)
（表面）
社会福祉法人合併認可申請書(新設合併用)	
申　　　　　請　　　　　者	主たる事務所の所在地		
	ふりがな
名　称		
	理事長の氏名		
	設立事務
共同執行者	住所		
		氏名		
	主たる事務所の所在地		
	ふりがな
名　称		
	理事長の氏名		
	設立事務
共同執行者	住所		
		氏名		
申請年月日		
合併する理由	　	
合併により設立する法人　	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
法人の名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第１種	　	
			第２種	　	
		公益事業	　	
		収益事業		

合併後存続する法人　	資　産	純資産
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①＋②＋
③＋④	⑥負債	
			①基本財産	②その他財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役員等となるべき者	理事監事
評議員の別※	氏　名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等(該当に○)	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
					事業経
験識見	地域福
祉関係	管理者	事業
識見	財務管理識見		
										有無	法人名	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
										　	　	
（裏面）
※	理事のうち、理事長については、○を付けること。
（注意）
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
３　この申請書には、社会福祉法施行規則第６条第１項第１号から第４号までに掲げる書類を添付すること。