様式第４号(第５条関係)
認　可
　　解　散　　　　　　　　　申　請　書
認　定	
申　請　者	主たる事務所の所在地		
	ふりがな
名　　称		
	理事長の氏名		
申請年月日		
解散する理由		
資

産	純資産
⑤－⑥	内                       訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業
用財産	④収益事業
用財産	⑤財産計
①＋②＋③＋④	⑥負債	
		①基本財産	②その他
財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
残余財産の処分方法	　	
 (注意)
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
２　この申請書には、社会福祉法施行規則第５条第１項第１号から第３号に掲げる書類を添付すること。