様式第１４号(第９条関係)

第二種社会福祉事業廃止届
年　　月　　日　
　　雲南市長　様

届出者	主たる事務所の所在地
名称
代表者氏名	　　　　　　　　　	

　次のとおり第二種社会福祉事業を廃止したいので、社会福祉法第69条第2項の規定により届け出ます。

事業の種類び内容	
	
施設等の住所・名称		
経営者の住所・氏名		
主たる事務所
の所在地		
事業の開始又
は許可年月日	年　　月　　日	
事業の廃止
予定年月日	年　　月　　日	
廃止理由	　	
入所（利用）
者への措置	　	
残余財産の
処分方法		
添付書類
　　定款その他の基本約款