様式第１３号(第９条関係)

第二種社会福祉事業施設変更届出書

年　　月　　日　
　　雲南市長　様

　　　届出者	主たる事務所の所在地
名称
代表者氏名	　　　　　　　　　	

　次のとおり届出事項を変更したので、社会福祉法第69条第2項の規定により届け出ます。

区分	変更前	変更後	
変更事項の内容	　	　	
変更理由		
変更した年月日	年　　月　　日	
添付書類
　　定款その他の基本約款