様式第１１号（第８条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

雲南市長　様

（申請者）
社会福祉法人　　
理事長　　　　　　　　　　　　

承認社会福祉充実計画の終了に係る承認申請について

　　　　　年　　月　　日付け指令健総第　　号により、貴庁より承認を受けた社会福祉充実計画について、下記のとおり、やむを得ない事由が生じ、当該計画に従って事業を行うことが困難となったことから、社会福祉法第５５条の４の規定に基づき、当該計画の終了につき承認を申請します。

記
○承認社会福祉充実計画を終了するに当たってのやむを得ない事由

（添付資料）
・終了前の　　　　年度～　　年度社会福祉法人　　　　　社会福祉充実計画
・社会福祉充実計画の終了に係る評議員会の議事録（写）
・社会福祉充実計画の終了に係る理事会の議事録（写）
・その他承認社会福祉充実計画を終了するに当たって、やむを得ない事由があることを証する書類