個人情報ファイル簿（単票）
| 管理番号 | 診療科001 | ||
| 個人情報ファイルの名称 | 掛合診療所 カルテ等診療記録（DB) | ||
| 部 署 | 市立病院 | 附属掛合診療所 | 附属掛合診療所 |
- 基本項目
| 個人情報ファイルの利用目的 | 医療法、健康保険法等に基づき患者の診療並びに診療報酬請求を行うため | ||
| 記録項目 | 個人識別符号（患者ID）、氏名、性別、生年月日等、住所、電話番号、印影、体格・体力、運動能力、写真・肖像、家族状況、親族・続柄、社会的活動、病歴、心身機能の障害、健康診断等の結果、保健指導・診療調剤情報 | ||
| 記録範囲 | 患者 | ||
| 記録情報の収集元及び収集方法 | 本人からの書面による申込、医師、医療スタッフ等の診察記録により収集 | ||
| 要配慮個人情報・条例要配慮個人情報の有無 | 要配慮個人情報を含む | ||
| 記録情報の経常的提供先 | その他（社会保険診療報酬支払基金、国保連合会等） | ||
| 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 | 〒690-2701島根県雲南市掛合町掛合1312雲南市立病院附属掛合診療所 | ||
| 訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等 | なし | ||
| 個人情報ファイルの種別 | 法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）、 | ||
| 政令第21条第7項（紙・データ重複ファイル）の有無 | 有 | ||
| 備考 | |||