様式第２号（第３条関係）
個人情報開示請求書
年　　月　　日

　(実施機関の名称)　様

請求者　住所
氏名
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　雲南市個人情報保護条例第12条第1項の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る個人情報の内容	　	
開示の方法
(希望する番号を○で囲んでください。)	1　閲覧又は視聴
2　写しの交付
3　閲覧、視聴及び写しの交付	
(注) 1　「開示請求に係る個人情報の内容」欄は、当該個人情報が特定できるように具体的に記入してください。
2　請求の際には、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。

　【法定代理人又は本人の委任による代理人記入欄】
　　この欄は、本人が請求する場合は記入する必要はありません。
本人氏名及び住所	氏名	　	
	住所	〒　　　―

電話	
本人の状況
(該当する番号を○で囲んでください。)	1　未成年者(　　　　年　　月　　日生)
2　成年被後見人
3　本人の委任による代理人の委任者
4　その他（　　　　　　　　　　　）	
(注)　法定代理人又は本人の委任による代理人による請求の場合には、代理人自身を証明する書類(運転免許証、旅券等)のほか、代理人の資格を証明する書類(戸籍謄本、委任状等)を提出し、又は提示してください。

　【職員記入欄】　この欄には記入しないでください。
本人等確認書類	□運転免許証　□旅券　□戸籍謄本　□住民票の写し
□登記事項証明書　□その他(　　　　　　　　　　)	
代理権の確認方法	1　戸籍謄本　　2　登記事項証明書　　3　委任状　　
4　その他(　　　　　)	
備考