様式第6号(第14条関係)

補助事業等実績報告書

年　　月　　日　　　　
　雲南市長　　　　　　　　　様
申請者　住所及び所在地　　　　　　　　　　　　
　	氏名又は団体名及び代表者氏名	印	　	

　　雲南市補助金等交付規則第14条の規定により、次のとおり報告します。

指令年月日	年　　月　　日	指令番号	指令　第　　　　号	
補助年度	年度　	補助金等の名称	　	
補助事業等の名称	　	
補助事業等の施行場所	　	
着手年月日	年　　月　　日	完了年月日	年　　月　　日　	
補助金等の経費精算額	円　　　　	
補助金等の交付決定通知額	円　　　　	
補助金等の既交付額	円　　　　	
補助事業等の経過及び内容	　	
　添付書類
　　1　収支決算書(見込額)
　　2　完成写真(工事施行の場合)
　　3　その他の書類