様式第１０号（第１２条関係）
設　計　変　更　届

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
雲南市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主の住所又は　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　印　
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　
 
認定低炭素建築物新築等計画について、計画の変更をしたいので、雲南市低炭素建築物新築等計画認定実施要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記
　１　認定番号
　　　　第　　　　　　　　　号
　２　認定年月日
　　　  　　年　　　月　　　日
　３　届出に係る住宅の位置
　　　
４　変更の概要
（旧）

（新）

※受付欄	※処理欄	※備考	

		

（注意）１　※印欄は記入しないでください。
２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。