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様式第１２号（第１５条関係）
証　明　願
　　年　　月　　日　　
　雲南市長　　　様

            　　　　         申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

雲南市建築物省エネ法関係認定実施要綱第１５条第２項の規定に基づき、下記のとおり建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第４１条第１項の規定による建築物のエネルギー消費性能に係る認定について、認定済みであることを証明願います。

記
１　認定申請者氏名

２　認定の申請年月日　　　年　　　月　　　日

３　認定申請者の住所

４　認定に係る建築物の位置

５　認定番号　　　　　第　　　　　　　　　　号

６　認定年月日　　　　　　年　　　月　　　日

上記のとおり相違ないことを証明する。
第　　　　　　　号
　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　雲南市長　　　　印