様式第1号(第10条関係)

雲南市市民活動団体登録申請書

年　　月　　日
　　雲南市長　　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　雲南市市民活動団体との協働及び支援に関する規則第10条第1項の規定に基づき市民活動団体の登録をしたいので申請します。

記
＊登録番号	　	
団体の名称	　	
代表者	氏名	　	
	住所	〒	
	TEL	　	FAX	　	
	Eメール	　	
主たる連絡先又は事務所	氏名	　	
	住所	〒	
	TEL	　	FAX	　	
	Eメール	　	
活動の目的	　	
主な活動地域	1　市内　　2　市外	
会員数	個人	　	団体	　	
会員の資格の得喪に関する事項
(該当する番号を○で囲んでください。)	・入会について　1　年齢の制限がある　　2　性別の制限がある　3　地域の制限がある　　4　誰でも自由に入会できる
　5　その他　(　　　　　　　　　　　　　　)

・脱会について　1　代表の承認が必要　　2　代表及び会員の承認が必要　3　自由に脱会できる
　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
会計に関する事項
(前年度実績又は今年度見込み)	1　入会金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　(　　　　　　円　×　　人)
2　年会費　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　(　　　　　　円　×　　人)
3　事業に伴う収入　　　　　　　　　円
4　財産から生じる収入　　　　　　　円
5　寄附金　　　　　　　　　　　　　円
6　その他の収入　　　　　　　　　　円	
設立年月日	　　　　　年　　月　　日	
具体的な活動内容	　	
団体ホームページ	　	
注意事項
　1　＊印は記入しないで下さい。
　2　役職名及び会員名を添付して下さい。
　3　定款又は規約又は会則を添付して下さい。
　4　各項目の記載はその内容が記載されている書類の添付でも可とします。
　5　裏面の該当する活動分野にご記入下さい。なお、記入された情報については、情報公開の対象となりますのでご承知おき下さい。

　(裏面)
下記の項目で該当する活動分野に□を■に、○を●に塗りつぶしてください。(複数回答可)	
主な活動分野	□　1　地域社会(まちづくり・交通安全・犯罪防止)
○　地域緑化運動　○都市農村交流　○街並み、建物の保全活動　○地域おこし　○清掃活動　○観光ボランティア　○交通安全活動　○地域の犯罪予防　○その他(　　　　　　　　　)	
	□　2　社会福祉(高齢者・児童・母子・障害者・社会福祉一般)
○　高齢者施設訪問　○独居老人の家庭訪問　○訪問看護　○老人相談室
○　給食サービス　○地域の子育て支援　○乳幼児の保育サービス
○　自主保育　○母子家庭の自立支援　○共同保育所　○自立生活の支援
○　手話通訳　○点訳活動　○朗読テープ作成　○障害児保育　○移送サービス　○知的障害者の支援　○福祉施設への慰問　○カウンセリング
○　その他(　　　　　　　)	
	□　3　保健医療(健康づくり・医療)
○　食生活の改善　○公衆衛生　○生活習慣病予防　○歩け歩け運動
○　断酒支援　○禁煙活動　○介護普及　○その他(　　　　　　　　　)	
	□　4　環境保全(エコロジー・公害・エネルギー)
○　自然保護　○森林保全　○野生生物の保護　○河川のクリーン運動
○　地球環境保全　○環境教育　○地域生態系の調査研究　○ごみの減量化
○　リサイクル活動　○自然エネルギー推進　○公害の防止
○　その他(　　　　　　　　　　)	
	□　5　教育・文化・スポーツ(教育学術・文化の振興・スポーツ等・青少年)
○　教育問題を考える活動　○学童保育　○不登校児教育活動　○伝統文化の継承、振興　○芸術文化の振興　○学術研究支援　○美術館、博物館のボランティア　○各種スポーツ指導　○スポーツ教室　○非行防止活動　○読書普及　○その他(　　　　　　　　　　　)	
	□　6　国際協力(国際交流・貢献・協力)
○　国際文化交流　○国際芸術交流　○留学生との交流、支援　○帰国者支援　○通訳ボランティア　○外国語講座　○日本語講座　○発展途上国への援助、支援(食料援助等)　○難民支援　○その他(　　　　　　　　)	
	□　7　その他(災害時の避難・消費者保護・人権・女性・市民活動支援・その他)
○被災者援助　○援助物資の供給　○防災活動　○消費者保護　○有機農産物生産、流通　○自然食活動　○人権啓発、擁護活動　○差別撤廃活動の推進　○女性の地位向上　○女性が働く環境づくり　○市民活動の振興　○市民活動に関する情報収集、提供　○その他(　　　　　　　　　　)